Hypertonie déformante acquise chez le sujet âgé : stratégie diagnostique et thérapeutique mise en place à l’hôpital Emile Roux

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Hypertonie déformante acquise chez le sujet âgé : stratégie diagnostique et thérapeutique mise en place à l’hôpital Emile Roux

Les travaux des Dr Fanny Brunet et Nathalie Schwald, publiés le 30 avril 2019 dans la revue NPG Neurologie – Psychiatrie – Gériatrie, montraient les premiers résultats encourageants d’un traitement curatif de l’hypertonie déformante acquise : la neurolyse chimique du nerf obturateur.  L’efficacité de cette neurolyse chimique a déjà été démontrée chez l’adulte présentant une pathologie neurologique centrale associée à une hypertonie spastique.

L’hypertonie déformante acquise est définie comme toute déformation articulaire avec réduction d’amplitude et augmentation de la résistance à la mobilisation passive, quelle qu’en soit la cause et à l’origine d’une gêne fonctionnelle, d’un inconfort et de toute autre limitation dans les activités de la vie quotidienne (Dehail et al. 2014).

Cette hypertonie peut être d’origine : pyramidale (spasticité que l’on retrouve dans les pathologies neurologiques centrales type AVC, lésion médullaire, sclérose en plaques), extrapyramidale  (syndrome parkinsonien) et/ou oppositionnelle (démences).

Les conséquences de ces hypertonies sont majeures : douleurs chroniques et troubles du comportement par conséquent, complications cutanées (mycoses, escarres, plaies), perte d’autonomie (préhension, alimentation, verticalisation, mise au fauteuil), difficultés pour les soins par une tierce personne (hygiène, accès au périnée, habillage, inconfort moral sur soin douloureux) et augmentation de la lourdeur des soins.

Le traitement des HDA constitue donc un enjeu essentiel pour la prise en charge des patients âgés présents dans nos unités de Soins de longue durée et de Soins de suite et réadaptation.

En 2014, une étude observationnelle nationale effectuée auprès de 39 établissements gériatriques français (USLD, EHPAD) a établi que 22% de 3145 patients examinés présentaient au moins une HDA  localisée chez plus de 80% d’entre eux à un des membres inférieurs.

La prise en charge thérapeutique de l’hypertonie déformante acquise ne fait pas encore l’objet de consensus chez le sujet âgé bien que les indications soient similaires à celles chez l’adulte présentant une pathologie neurologique centrale.

3 questions au Dr Fanny BRUNET, médecin MPR et au Dr Nathalie SCHWALD, gériatre à l’hôpital Emile Roux

– De quel type de traitement s’agit-il, pourquoi s’y intéresser et qu’apporte-t-il par rapport à la rééducation seule ?

Dr. Fanny BRUNET La neurolyse chimique du nerf obturateur par éthanol (à 96%) ou phénol (à 5%) est communément utilisée depuis plusieurs années dans le cadre d’une hypertonie d’origine spastique chez le patient avec une pathologie neurologique congénitale ou acquise dans un objectif souvent non fonctionnel. C’est une technique efficace, sûre et durable. Cependant, nous n’avons pas retrouvé dans la littérature d’étude sur ce traitement appliqué chez le sujet âgé, alors qu’il facilite considérablement la prise en charge du soignant et du rééducateur pour lutter contre cette hypertonie et ainsi en diminuer les douleurs et/ou gagner en autonomie.

 – Quels sont les résultats que vous avez observés chez les patients âgés ?

Dr Nathalie SCHWALD – Dans notre étude, l’alcoolisation du nerf obturateur semble bénéfique : pour 5 patients sur 6, nous avons atteint plus d’objectifs qu’espérés. L’objectif principal était le ressenti du soignant sur la facilité d’accès au périnée, les objectifs secondaires étaient entre autres l’augmentation de l’espace intercondylien et la possibilité de mise au fauteuil.

Les soignants ont été globalement tous satisfaits du geste sur les soins de nursing et ont constaté une diminution de la douleur du patient pendant les changes selon l’échelle Algoplus. Tous les patients ont pu également être installés au fauteuil.

– Décrivez-nous la prise en charge pluridisciplinaire et médico-soignante mise en place à l’hôpital Emile Roux pour traiter les HDA ?

Dr. Fanny BRUNET Depuis maintenant 2 ans et demi, nous intervenons une demi-journée par semaine au lit du patient, plus à la demande de l’équipe soignante (médicale ou paramédicale) ou de l’équipe rééducatrice que du patient. Notre prise en charge est plurifocale, à la fois destiné au patient (action curative ou préventive), et à la fois au soignant (aide aux soins).

Concernant le patient, l’évaluation commence en amont de l’examen clinique au lit ou sur le plateau technique, par le ressenti des équipes soignantes sur leurs difficultés rencontrées au quotidien. Ensuite le patient est examiné dans la mesure du possible avec l’équipe soignante et/ou rééducatrice. Nous établissons ensuite le programme de prise en charge : rééducative (étirements, verticalisation, positionnement adapté au lit et/ou fauteuil etc.) et/ou thérapeutique avec traitement par toxine botulique, neurolyse chimique ou ténotomie percutanée selon l’indication retenue après examen clinique.

En parallèle, nous menons une action préventive auprès des soignants et des médecins afin de transmettre quelques messages clés qui faciliteront à la fois le quotidien du patient et du soignant : positionnement adapté, vigilance sur les épines irritatives, prise en charge d’une main fermée avec le protocole Xylocaïne, etc.

FOCUS : Qu’est-ce que la MPR ?

La médecine physique et de réadaptation (MPR) est une discipline médicale en plein essor sur le plan des pratiques médicales, des avancées technologiques et de la recherche. Elle vise à donner toutes les chances aux patients de récupérer le plus rapidement possible un maximum d’autonomie, de l’autonomie personnelle la plus basique (déplacement, toilette, habillage, sphinctérienne, marche, préhension, communication..) à l’autonomie la plus élaborée (autonomie pour les actes de la vie familiale et sociale, loisirs, profession).

Elle s’inscrit dans un contexte pluridisciplinaire qui associe médecins et personnel paramédical spécialisé tels que kinésithérapeutes, ergothérapeutes, orthophonistes, psychomotriciens, professeurs d’activité physique adaptée, orthésistes et podo-orthésistes. Lele du médecin MPR est de faire un diagnostic lésionnel et surtout d’établir un pronostic fonctionnel précis et de concevoir puis de guider tout au long de la récupération les programmes de rééducation et de réadaptation des patients porteurs de pathologies neurologiques, orthopédiques, rhumatologiques et/ou traumatiques et qui nécessitent une prise en charge multidisciplinaire.

Elle vise ainsi à minimiser les conséquences du traumatisme et/ou de la pathologie, tant sur le plan fonctionnel et physique que psychologique et social, afin de réintégrer le patient à la place sociofamiliale et professionnelle qui lui convient le mieux et/ou de lui conserver sa place. Le projet global de rééducation est toujours centré sur le patient et/ou l’entourage avec des objectifs réalistes et adaptés à la vie quotidienne.

La MPR chez le sujet âgé est riche, polyvalente et peut s’avérer parfois complexe car il existe souvent des troubles cognitifs sous-jacents et/ou un environnement social inadapté.

La prise en charge en rééducation du sujet âgé est à promouvoir car bon nombre de traitements curatifs dédiés à l’adulte jeune sont également applicables chez le sujet âgé, et peuvent considérablement améliorer leur quotidien. Le simple fait par exemple de pouvoir réaliser ses transferts (passer du lit au fauteuil ou du fauteuil au lit) avec l’aide d’un seul soignant est fondamental chez le patient en institution.

Un des volets intéressants en MPR chez le sujet âgé est celui de la prise en charge des hypertonies déformantes acquises (HDA). Cette prise en charge est primordiale puisqu’on sait maintenant que jusqu’à 20% des patients âgés en institution sont concernés, qu’il existe des traitements curatifs et préventifs pour y remédier et que la prise en charge globale doit débuter au plus tôts le diagnostic de la pathologie est établi. Dans le cadre de l’hypertonie déformante acquise, il est intéressant de constater que les objectifs de rééducation concernent inévitablement le patient lui-même mais aussi l’entourage et/ou l’équipe soignante ; en effet, si un patient est moins hypertonique et donc moins douloureux, il sera plus facile pour l’équipe soignante de lui faire les soins de nursing pluriquotidiens.