Conciliation médicamenteuse et consultation pharmaceutique : les pharmaciens hospitaliers au chevet des patients à l’hôpital Emile Roux
Grâce à un accompagnement de l’Agence Régionale de Santé Ile-de-France, l’équipe de la Pharmacie de l’hôpital Emile Roux déploie cette année un projet, intitulé PARTAGE, de conciliation médicamenteuse et de consultation pharmaceutique à destination des patients hospitalisés dans les unités de gériatrie aiguë (UGA) et rentrant à domicile. Ses objectifs : garantir la qualité de la prise en charge médicamenteuse et prévenir les risques d’iatrogénie.
L’augmentation de l’espérance de vie s’est accompagnée ces dernières années d’une multiplication des maladies chroniques (17% de la population totale est en Affection Longue Durée en 2017) entraînant une accumulation des traitements médicamenteux. Les patients âgés de plus de 75 ans, fréquemment polypathologiques et polymédicamentés, représentent une population à risque majoré de iatrogénie médicamenteuse et donc de risques accrus de passage aux urgences et d’hospitalisations non programmées. Les cloisonnements entre la ville et l’hôpital étant encore très présents, il existe régulièrement des difficultés de communication des informations sur les traitements du patient entre acteurs de soins ; en particulier à l’entrée et la sortie d’hospitalisation. L’ensemble des professionnels de santé, ainsi que le patient lui-même, sont alors mis en difficulté pour prendre en charge de manière optimale le patient. C’est pourquoi le service de la Pharmacie de l’hôpital Emile Roux a mis en place, en collaboration avec les équipes médico-soignantes des unités de médecine gériatrique aigüe, une conciliation médicamenteuse d’entrée et de sortie réalisée par le pharmacien à laquelle s’ajoute une consultation pharmaceutique proposée au patient et/ou à sa famille avant sa sortie.
3 questions au Dr Vanida BRUNIE, pharmacien à l’hôpital Emile Roux, sur cette politique qui constitue un enjeu majeur de santé publique tant en termes de qualité que d’efficience des soins et de dépenses de santé.
– Comment définissez-vous la conciliation médicamenteuse et la consultation pharmaceutique ?
Dr. Vanida BRUNIE – La conciliation médicamenteuse est un processus formalisé permettant de connaitre tous les médicaments pris et à prendre par le patient. Elle est pluridisciplinaire (pharmacien, préparateur en pharmacie et médecin) et associe le patient. A l’hôpital Emile Roux, 2 types de conciliations sont réalisés : la conciliation médicamenteuse d’entrée (CME) et la conciliation médicamenteuse de sortie (CMS). La CME consiste en un état des lieux des médicaments effectivement pris par le patient avant son arrivée à l’hôpital afin de lui prescrire le traitement initial le plus adapté possible. La CMS permet quant à elle d’élaborer une ordonnance de sortie conforme et compréhensible pour le patient et de favoriser la transmission d’informations complètes et exactes au médecin traitant, à l’IDE libéral ainsi qu’au pharmacien d’officine, premiers interlocuteurs du patient. Ainsi, une conciliation médicamenteuse de qualité requiert une bonne communication entre professionnels de santé et une implication du patient.
La consultation pharmaceutique (CP) proposée au patient et/ou sa famille avant la sortie de l’hôpital a pour objectif de permettre au patient de s’approprier l’ensemble de son traitement médicamenteux. Là encore, l’implication du patient et la communication entre professionnels de santé est fondamentale.
– Quel est le bilan du projet PARTAGE ?
Dr. Vanida BRUNIE – En 8 mois, 83 patients ont bénéficié d’une CME, 32 d’une CMS et 10 d’une CP. Au début de l’hospitalisation, la CME a permis d’arrêter 93 divergences non intentionnelles entre les traitements en cours et habituellement pris par les patients et les nouveaux traitements prescrits dans le cadre de l’hospitalisation. Concernant la CMS, 27 ordonnances de sortie n’étaient pas conformes avant le bilan entre le médecin et le pharmacien. Ces 27 ordonnances comportaient un total de 69 non conformités soit 2,6 non conformités par ordonnance en moyenne. Ces non conformités correspondaient à des problèmes de recevabilité de l’ordonnance, de cohérence du traitement de sortie avec le traitement habituel du patient, de compréhensibilité et de faisabilité pour le patient. La correction de toutes les non conformités de l’ordonnance avant la sortie du patient et la transmission aux professionnels de santé ambulatoire facilite grandement la suite de la prise en charge du patient. Il en est de même pour l’envoi de tous les comptes-rendus de CMS et de CP aux médecins traitants et pharmaciens d’officine dans les 24h suivant la sortie.
Bien que des difficultés persistent notamment lors des sorties anticipées de patients contre avis médical, la mise en place du dispositif s’avère très positif: la rédaction de l’ordonnance de sortie et la CMS, la veille de sa sortie effective permet d’avoir un réel impact sur la qualité de l’ordonnance de sortie et la transmission rapide des informations au pharmacien d’officine, au médecin traitant et à l’IDE libéral. Ce dispositif a pu s’appuyer sur l’aide financière de l’ARS Ile-de France qui a permis d’une part de développer la formation à la conciliation médicamenteuse, via FORMACONCIL, des médecins, pharmaciens et préparateurs en pharmacie participant au projet et, d’autre part, de dégager du temps pour l’organisation de réunions pluridisciplinaires servant à planifier et implanter au mieux le projet au sein des services de soins et ainsi favoriser l’implication de tous les acteurs.
La clé de réussite de la conciliation médicamenteuse est le développement qualitatif de la coordination interne à l’hôpital mais aussi externe avec la ville.
– Quels sont les développements possibles de ce projet ?
Dr. Vanida BRUNIE – Aujourd’hui, ce sont les liens vers la ville qu’il nous faut développer dans un objectif de prévention et de sécurisation des parcours de soins des patients âgés atteints de maladies chroniques. Il s’agit donc pour nous de proposer l’expérience acquise à l’hôpital aux acteurs de santé du territoire. L’hôpital Emile Roux a entrepris de développer une importante activité de télémédecine. Aujourd’hui, 17 EHPAD du territoire sont conventionnés avec nous. Nous souhaitons développer la conciliation médicamenteuse réalisée lors du passage en hôpital de jour diagnostique de leurs patients. Cela permettra au médecin traitant, au pharmacien d’officine, à l’infirmier ou l’infirmière de coordination, ou au médecin coordonnateur de l’EHPAD de recevoir un compte-rendu explicité des modifications du traitement de leur patient et ce, dans un délai rapide.
De gauche à droite: Dr Marie-Christine BOUBON-SAGNIER, Pharmacien, Chef du Service Pharmacie de l’hôpital Emile Roux, Dr. Olivier BOUILLANNE, Médecin Gériatre, Chef de service du service Gérontologie 2, Dr. Vanida BRUNIE, Pharmacien et pilote du projet PARTAGE
Le point du vue du médecin : Dr Olivier BOUILLANNE, médecin chef de service à l’hôpital Emile Roux.
Dr. Olivier BOUILLANNE – La conciliation médicamenteuse d’entrée réalisée avec le pharmacien permet un interrogatoire plus poussé du patient notamment sur son automédication, un contact essentiel avec la pharmacie d’officine et par conséquent une sécurisation de la prise en charge médicamenteuse. La participation du pharmacien à la recherche des médicaments effectivement pris par le patient permet également au médecin de gagner du temps, entre 15 minutes à 1h pour les situations les plus complexes.
De plus, le point majeur pour lequel il faut une amélioration de la qualité de la prise en charge c’est la façon dont on fait les ordonnances de sortie et tout ce qui va autour. Ceci comprend la collaboration étroite et nouvelle avec la pharmacie pour qu’on soit tous « autour du patient » pour travailler son adhésion et son observance. La conciliation médicamenteuse de sortie est très utile pour la qualité de l’ordonnance de sortie. Et la consultation pharmaceutique permet d’expliquer correctement au patient ses médicaments et de faire un point sur son traitement.
FOCUS : Comment intervient le pharmacien clinicien dans le parcours de soins du patient ?
Dr Marie Christine SAGNIER, Pharmacien, Chef du Service Pharmacie de l’hôpital Emile Roux
A la pharmacie de l’hôpital Emile Roux, les pharmaciens sont partie prenante dans la prise en charge médicamenteuse du patient âgé.
Chaque pharmacien est référent d’un service de Médecine Gériatrique et d’un service de Soins de Suite et de réadaptation. Il participe aux Réunions de Concertation Pluridisciplinaire hebdomadaire (RCP) du service dont il est référent, ainsi qu’aux staffs médicaux et visites de services. C’est donc au sein même du service clinique qu’il va donner son expertise, mener une réflexion sur l’efficience des prescriptions et participer à la prévention des erreurs médicamenteuses en collaboration avec les médecins. Il réalise ainsi une analyse pharmaceutique des prescriptions avec les différents outils dont il dispose (Orbis® dossier patient, résultats biologiques) de niveau 3 comme défini par la SFPC. Le pharmacien est donc à même de donner toutes les informations nécessaires à la bonne prise en charge médicamenteuse.
Soucieux de faire partager son expérience, le pharmacien clinicien participe à la formation sur le médicament des nouveaux arrivants, médecins, IDE sur l’hôpital. En 2018, les pharmaciens d’Emile Roux ont réalisé une vidéo éducative sur la conciliation médicamenteuse dans le cadre du congrès de la Société Française de Pharmacie Clinique, pour laquelle ils ont reçu le 1er prix.
Par ailleurs, un des axes fort des missions du pharmacien clinicien dans le parcours de soin du patient est de participer à des travaux de recherche, notamment en répondant à des appels à projets en collaboration avec les équipes médicales.
Enfin, le parcours de soins du patient ne s’arrêtant pas à l’hôpital, les pharmaciens d’Emile Roux travaillent avec leurs homologues de ville notamment dans le cadre de la conciliation médicamenteuse mais aussi dans la rédaction des ordonnances de sortie et par des rencontres pharmaciens ville et hôpital.
Pour aller plus loin :
Le film réalisé par l’équipe de la pharmacie de l’hôpital Emile Roux et qui a remporté le 1er prix au concours vidéo, sur le thème « Approche pédagogique de la pharmacie clinique », du congrès 2018 de la Société Française de Pharmacie Clinique (SFPC): la pharmacie clinique, c’est pas sorcier !
Les cahiers de l’Ordre national des pharmaciens, n°13, décembre 2018